根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見的通知》（國辦發(fā)〔１９９６〕１６號）精神，結(jié)合煤炭行業(yè)的特點(diǎn)和實(shí)際，制定本指導(dǎo)意見。

一、改革的目標(biāo)和原則

改革的目標(biāo)是：從煤炭行業(yè)的特點(diǎn)和實(shí)際出發(fā)，以煤管局（廳、公司）或礦務(wù)局（公司）為整體，建立統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并逐步與國家將要實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案平穩(wěn)接軌，以適應(yīng)建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制和提高煤炭職工健康水平的要求。

改革遵循的基本原則是：

（一）為煤炭職工和離退休人員提供基本醫(yī)療保障，有利于減輕企事業(yè)單位的負(fù)擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換煤炭企業(yè)經(jīng)營機(jī)制、建立現(xiàn)代企業(yè)制度，促進(jìn)煤炭工業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、健康地發(fā)展。

（二）基本醫(yī)療保障水平和方式要與煤炭工業(yè)的生產(chǎn)力發(fā)展水平、企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益及職工的承受能力相適應(yīng)，醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和職工個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)。

（三）公平與效率相結(jié)合。職工享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，要與個(gè)人對煤炭工業(yè)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)煤炭行業(yè)職工的勞動(dòng)積極性。

（四）建立對醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，促進(jìn)煤炭行業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量，因病施治，合理檢查，合理用藥，最大限度地減少浪費(fèi)，有效地遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。

（五）按照國家的政策法規(guī)和制度，煤炭部按系統(tǒng)規(guī)劃建設(shè)和管理本行業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在不斷深化改革中，進(jìn)一步建立和完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制。

二、實(shí)施范圍與對象

煤炭行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施范圍包括：煤炭部直屬的所有企事業(yè)單位及其多種經(jīng)營企業(yè)、集體所有制企業(yè)、三資企業(yè)。統(tǒng)籌對象為上述單位的所有職工、離退休人員、退職人員。

三、改革的主要內(nèi)容

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳費(fèi)：原則上暫按上一年度職工工資總額的７％以內(nèi)提取，具體比例，由各煤管局（廳、公司）或礦務(wù)局（公司）根據(jù)本單位的實(shí)際醫(yī)療需求和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力自行確定；超過７％的，須經(jīng)上一級煤炭醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準(zhǔn)。用人單位繳費(fèi)來源：企業(yè)職工從職工福利費(fèi)中開支，離退休人員從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開支；全額預(yù)算管理的事業(yè)單位，從單位預(yù)算內(nèi)資金中開支，差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位及自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位，從單位提取的醫(yī)療基金中開支；煤炭施工企業(yè)從概預(yù)算中開支。

個(gè)人繳費(fèi)：先按本人工資收入的１％繳納，由用人單位從職工工資中代扣；今后隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加，逐步提高。離退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）個(gè)人醫(yī)療帳戶和統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立

１．職工個(gè)人繳納的全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分（暫定為５０％），劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶，專款專用，用于支付個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用。

單位繳費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分，以本人工資（退休費(fèi)）為計(jì)算基數(shù)，并根據(jù)按年齡段確定的劃入個(gè)人帳戶的比例，計(jì)算劃入具體人員個(gè)人帳戶的數(shù)額。職工（退休人員）按年齡分為４５歲以下、４５歲至退休、退休后三個(gè)年齡段，年齡檔次越高比例越大；具體比例介于６５％－１３５％之間，由各單位結(jié)合自己的實(shí)際情況確定。提前退休人員，按職工年齡檔次相應(yīng)確定劃入個(gè)人帳戶的比例。

２．個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年結(jié)余基金，可按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息；一部分相對穩(wěn)定的沉淀基金，可按同期城鄉(xiāng)居民定期存款利率計(jì)息。

３．用人單位繳納的醫(yī)療費(fèi)用劃入個(gè)人帳戶后剩余的部分，作為統(tǒng)籌醫(yī)療基金。統(tǒng)籌醫(yī)療基金，原則上由礦務(wù)局（公司）社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，集中調(diào)劑使用；煤管局（廳）社保機(jī)構(gòu)可從中提取不超過５％的比例作為省級醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金，用于平衡所屬單位間的醫(yī)療負(fù)擔(dān)差異，抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。部社保機(jī)構(gòu)按此比例，相應(yīng)提取直管礦務(wù)局（公司）的醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金。

（三）醫(yī)療費(fèi)用的支付辦法

１．職工所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后的其余醫(yī)療費(fèi)用，按年度計(jì)算，在本人年工資收入５％以內(nèi)的部分，全由個(gè)人支付；在本人年工資收入５％以上的部分，由統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分段確定：５０００元以下的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)１０％；５０００元至１００００元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)８％；超過１００００元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)２％。

２．退休人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后，直接由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人要負(fù)擔(dān)一部分；個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為職工分段負(fù)擔(dān)比例的一半，即分別為５％、４％、１％。

３．在個(gè)人帳戶支付之外，全年累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過本人上年度工資（退休費(fèi)）總額的一定比例時(shí)（暫定為２０％，可根據(jù)本單位的實(shí)際情況適當(dāng)提高），超出部分從統(tǒng)籌醫(yī)療基金中支付。

４．國家認(rèn)定的甲類傳染病等特殊病種，或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所需醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

５．工傷和職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)、直系親屬半價(jià)醫(yī)療費(fèi)、獨(dú)生子女醫(yī)療費(fèi)、衛(wèi)生防疫費(fèi)、醫(yī)療行政管理費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員工資及各種津（補(bǔ)）貼、職業(yè)性體檢費(fèi)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備的購置與維修等費(fèi)用，不列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍，可按現(xiàn)行辦法繼續(xù)執(zhí)行。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革和內(nèi)部管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購置、維修，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同情況，按照權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一，誰主管誰負(fù)責(zé)的原則，確立管理體制，理順投資關(guān)系，明確主管單位應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，規(guī)范資金供給的范圍和方式，并應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)收入的增長，增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。

實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購藥。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生部門，負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的審定。審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮煤炭系統(tǒng)現(xiàn)有醫(yī)療搶救預(yù)防保健網(wǎng)的作用，并使之進(jìn)一步鞏固發(fā)展完善。允許患者持定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具的處方到定點(diǎn)藥店購藥。

根據(jù)國家和煤炭部的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)和本地區(qū)、本單位的實(shí)際，衛(wèi)生部門會(huì)同社會(huì)保險(xiǎn)等相關(guān)部門，制定基本醫(yī)療服務(wù)范圍，醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范和合理的、分檔次的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可報(bào)銷藥品目錄等，以加強(qiáng)對醫(yī)患雙方的有效制約，促進(jìn)醫(yī)療單位改善醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。超出規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品，其費(fèi)用不能在個(gè)人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不予支付。

積極試行醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用定額結(jié)算支付等辦法，采用平均門診人次費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、平均住院天數(shù)等指標(biāo)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額管理，節(jié)獎(jiǎng)超罰。隨著改革的逐步深化，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目并調(diào)整這類項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在合理用藥的基礎(chǔ)上，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入中所占的比重。醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入要分別管理、分別核算。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，制定與完善必要的規(guī)章制度，規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)療行為，做到合理診療，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售單位的服務(wù)情況和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核檢查和監(jiān)督。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督

醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。

堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的使用原則，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，各項(xiàng)開支要厲行節(jié)約，杜絕浪費(fèi)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金要專款專用，不得挪作他用，要確�；�金的安全，實(shí)現(xiàn)保值增值。

建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化服務(wù)水平，簡化費(fèi)用報(bào)銷、帳戶結(jié)算等手續(xù)，為職工提供方便。

建立由財(cái)務(wù)、審計(jì)、工會(huì)等部門和職工代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，定期審查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)營和管理、服務(wù)等情況，并向職工代表大會(huì)報(bào)告。

四、改革的其他有關(guān)政策

（一）對離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命殘廢軍人實(shí)行特殊優(yōu)惠醫(yī)療政策。個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。允許各單位對上述人員在每月給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的基礎(chǔ)上，實(shí)行個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的辦法，但個(gè)人負(fù)擔(dān)比例應(yīng)低于退休人員的負(fù)擔(dān)水平。

（二）對因個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過多而影響家庭基本生活的職工和離退休人員，其所在單位應(yīng)按有關(guān)規(guī)定予以救濟(jì)或補(bǔ)助。

（三）發(fā)展職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，以滿足規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療需求，但要堅(jiān)持自愿參加、自主選擇的原則。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)與機(jī)構(gòu)

職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到廣大職工和離退休人員的切身利益，是一項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的工作，具體運(yùn)作過程中，難度很大，必須加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保這項(xiàng)改革順利進(jìn)行。

（一）煤炭部和煤管局（廳、公司）、礦務(wù)局（公司）分別成立由黨政領(lǐng)導(dǎo)及社保、衛(wèi)生、勞資、財(cái)務(wù)、審計(jì)、人事、工會(huì)、離退休管理等部門組成的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)研究并組織制定本單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體實(shí)施意見，協(xié)調(diào)各方面之間的關(guān)系。

（二）部、省局、礦務(wù)局三級社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，相應(yīng)吸收衛(wèi)生、財(cái)務(wù)、勞資部門人員成立醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革辦公室，隸屬醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)。其主要職責(zé)是：１．負(fù)責(zé)制定本單位的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施細(xì)則；２．組織制定基本醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范、可報(bào)銷藥品目錄等基本醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定；３．負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營和管理；４．監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；５．政策咨詢、宣傳，糾紛仲裁及其他相關(guān)配套服務(wù)工作。

（三）各煤管局（廳、公司）、礦務(wù)局（公司），要根據(jù)本意見并結(jié)合本單位實(shí)際，本著“保障基本需求，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)”的原則，盡快制定醫(yī)改實(shí)施辦法和實(shí)施細(xì)則，抓緊組織實(shí)施，并將實(shí)施情況報(bào)煤炭部職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

六、本指導(dǎo)意見由煤炭部職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。