申請編號： 受理編號：
申請時間： 受理時間：
礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定申請書
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制
填寫說明
1．本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應(yīng)清晰、工整。
2．申請受理的編號、時間由各級資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)填寫。
3．申請礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定的礦山救護隊，填寫礦山救護隊名稱、礦山救護隊情況和礦山救護隊自查情況。有主管機構(gòu)的，填寫主管機構(gòu)的相應(yīng)內(nèi)容。
4．主管機構(gòu)、礦山救護隊主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆或簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。
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單位名稱 |
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負(fù)責(zé)人姓名 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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申請資質(zhì)等級 |
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自查情況 |
項 目 |
符合資質(zhì)條件（級別） | ||
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（一）組織機構(gòu) |
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（二）隊伍素質(zhì) |
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（三）救護裝備 |
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（四）基礎(chǔ)設(shè)施 |
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（五）綜合管理 |
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礦山救護隊 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | |||
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主管機構(gòu) 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | |||
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礦山救援 指揮機構(gòu) 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | |||
申報材料：
（一）礦山救護隊資質(zhì)自查申報表；
（二）組織機構(gòu)及在冊人員統(tǒng)計表；
（三）參加重大事故搶救與處理情況簡介；
（四）規(guī)章制度目錄清單；
（五）礦山救護隊負(fù)責(zé)人（包括隊長、副隊長、總工程師）及內(nèi)設(shè)機構(gòu)負(fù)責(zé)人的任命文件復(fù)印件；
（六）救護人員參加培訓(xùn)、考核情況登記表及證書復(fù)印件；
（七）礦山救護隊的資產(chǎn)證明、經(jīng)費主要來源說明，主要救護裝備清單、訓(xùn)練場地及設(shè)施的現(xiàn)狀；
（八）為救護隊從業(yè)人員辦理工傷保險和人身意外傷害保險登記表及保單復(fù)印件；
（九）經(jīng)省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)確認(rèn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化等級批復(fù)文件復(fù)印件。
（一）礦山救護隊資質(zhì)自查申報表
申請資質(zhì)等級
項目 |
資質(zhì)條件 |
現(xiàn)實狀況 |
負(fù)責(zé)人 |
備注 |
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（一） 組織機構(gòu) |
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（二） 隊伍素質(zhì) |
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（三） 救護裝備 |
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（四） 基礎(chǔ)設(shè)施 |
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（五） 綜合管理 |
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申請編號： 受理編號：
申請時間： 受理時間：
礦山救護隊資質(zhì)延期申請書
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制
填寫說明
1．申請單位在礦山救護隊資質(zhì)證書有效期屆滿時，可填寫本申請書，直接辦理延期手續(xù)。
2．本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應(yīng)清晰、工整。
3．申請、受理的編號、時間由各級資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)填寫。
4．申請資質(zhì)延期的礦山救護隊，應(yīng)根據(jù)《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的資質(zhì)條件組織自查，上報相關(guān)材料。
5．礦山救護隊、主管機構(gòu)應(yīng)分別簽署意見。主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆或簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。
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名 稱 |
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負(fù)責(zé)人姓名 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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電子信箱 |
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電話號碼 |
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原證書編號 |
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有效期 |
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申請日期 |
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延期時限 |
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申請材料 清 單 |
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礦山救護隊 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | ||
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主管部門 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | ||
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礦山救援 指揮機構(gòu) 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | ||
申請編號： 受理編號：
申請時間： 受理時間：
礦山救護隊資質(zhì)變更申請書
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制
填寫說明
1．申請資質(zhì)變更的礦山救護隊，填寫本申請書。
2．本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆或簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應(yīng)清晰、工整。
3．申請、受理的編號、時間由各級資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)填寫。
4．申請單位填寫有關(guān)變更事項，并附相關(guān)材料。
5．礦山救護隊、主管機構(gòu)應(yīng)分別簽署意見。主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。
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名 稱 |
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負(fù) 責(zé) 人 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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聯(lián)系電話 |
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值班電話 |
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變更日期 |
年 月 日 | ||||||
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變更事項 |
項 目 |
變更前 |
變更后 | ||||
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隸屬關(guān)系 |
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主要負(fù)責(zé)人 |
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救護隊名稱 |
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地 址 |
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經(jīng)濟類型 |
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證書編號 |
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礦山救護隊 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | ||||||
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主管部門 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | ||||||
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礦山救援 指揮機構(gòu) 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | ||||||
申請編號： 受理編號：
申請時間： 受理時間：
礦山救護隊資質(zhì)晉級申請書
礦山救護隊
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制
填寫說明
1．本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應(yīng)清晰、工整。
2．申請、受理的編號、受理時間由省級資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)填寫。
3．申請單位在晉級事項欄目中填寫有關(guān)晉級事項。
4．救護隊主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆或簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。
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單位名稱 |
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主要負(fù)責(zé)人 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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電子信箱 |
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聯(lián)系電話 |
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原資質(zhì)等級 |
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證書編號 |
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申請資質(zhì)等級 |
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申請材料 清 單 |
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礦山救護隊 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | ||
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主管部門 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | ||
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礦山救援 指揮機構(gòu) 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | ||
礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定申請材料補正告知書
（一式三聯(lián)）
救護資質(zhì)證告字〔 〕 號
：
你單位 年 月 日提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定（變更、延期、晉級）申請書及相關(guān)文件、資料收悉。根據(jù)《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》，經(jīng)審核，請你單位補正以下材料：
一、
二、
三、
特此告知。
聯(lián)系人： 電話：
（蓋章）
年 月 日
礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定受理通知書
（一式三聯(lián)）
救護資質(zhì)證受字〔 〕 號
：
你單位 年 月 日提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定（變更、延期、晉級）申請書及相關(guān)文件、資料收悉。經(jīng)審查，符合《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的要求，決定于 年 月 日予以受理（受理編號： �。Ｗ允芾碇掌�，在45個工作日內(nèi)作出頒發(fā)或者不予頒發(fā)礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定證書的決定。
特此通知。
聯(lián)系人： 電話：
（發(fā)證機關(guān)蓋章） 年 月 日
礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定不予受理通知書
（一式三聯(lián)）
救護資質(zhì)證受字〔 〕 號
：
你單位 年 月 日提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定（變更、延期、晉級）申請書及相關(guān)文件、資料收悉。經(jīng)審查，以下材料屬于隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料，不符合《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的要求，決定不予受理：
一、
二、
三、
特此通知。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（發(fā)證機關(guān)蓋章）
年 月 日
申請編號： 受理編號：
申請時間： 受理時間：
礦山救護隊資質(zhì)審查書
受 理 人
審查類別 認(rèn)定 [ ] 延期 [ ] 晉級 [ ] 變更 [ ]
發(fā)證機關(guān)
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制
填 表 說 明
1．本表由礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)填寫。對認(rèn)定申請、延期申請、晉級申請或變更申請，在審查類別的對應(yīng)處打√。
2．審查人審查意見：經(jīng)審查符合規(guī)定、建議核查或不符合規(guī)定，簡要寫明理由。
3．現(xiàn)場核查人核查意見：經(jīng)現(xiàn)場核查，情況屬實符合條件或不符合條件，并寫明理由。
4．省級資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)審核意見：經(jīng)審核，擬同意發(fā)證或不予發(fā)證，并寫明理由。
5．礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)意見：經(jīng)審核同意發(fā)證或不予發(fā)證。
（一）礦山救護隊資質(zhì)審查、核查表
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申報情況 |
審 查 （核查） 意 見 |
審 查 人 （核查人）簽 字 |
備 注 |
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（一） 組織機構(gòu) |
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（二） 隊伍素質(zhì) |
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（三） 救護裝備 |
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（四） 基礎(chǔ)設(shè)施 |
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（五） 綜合管理 |
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（二）礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定審批表
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名稱 |
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負(fù)責(zé)人姓名 |
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地址 |
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郵政編碼 |
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申請資質(zhì)等級 |
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資料審查 |
姓名 |
單位 |
職務(wù) |
職稱 | ||
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審查意見： 審查負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日 | ||||||
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現(xiàn)場核查 |
姓名 |
單位 |
職務(wù) |
職稱 | ||
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核查意見： 核查負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日 | ||||||
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礦山救援 指揮機構(gòu) 意見 |
負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | |||||
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資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)意 見 |
負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日 | |||||
礦山救護隊資質(zhì)現(xiàn)場核查通知書
（一式三聯(lián)）
救護資質(zhì)證核字〔 〕 號
：
你單位 年 月 日提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定、變更、延期、晉級申請書及相關(guān)文件、資料收悉。經(jīng)審查，需要對你單位進行現(xiàn)場核查，我們將組織有關(guān)人員于 年 月 日對你單位進行現(xiàn)場核查。
特此通知。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（發(fā)證機關(guān)蓋章） 年 月 日
礦山救護隊資質(zhì)證書頒發(fā)通知書
（一式三聯(lián)）
救護資質(zhì)證頒字〔 〕 號
：
你單位提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定申請于 年 月 日予以受理。經(jīng)審核，符合《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的 級資質(zhì)條件，于 年 月 日決定頒發(fā)《礦山救護隊資質(zhì)證書》，請接到通知后，速來領(lǐng)取。
特此通知。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（發(fā)證機關(guān)蓋章）
年 月 日
礦山救護隊資質(zhì)證書不予頒發(fā)通知書
（一式三聯(lián)）
救護資質(zhì)證頒字〔 〕 號
：
你單位提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定申請于 年 月 日予以受理。經(jīng)審核，資質(zhì)條件不符合《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的要求，不予頒發(fā)《礦山救護隊資質(zhì)證書》。
存在問題：
一、
二、
三、
特此通知。
受理人： 聯(lián)系電話：
（發(fā)證機關(guān)蓋章）
年 月 日
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