一、 礦井概況

（一）礦井由來與企業(yè)性質

    烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，原名寧夏大學煤礦，位于烏海市桌子山煤田公烏素礦區(qū)，礦井始建于1993年，1994年建成投產，原企業(yè)性質為集體企業(yè)。1996年1月30日，該礦名稱變更為寧夏大學服務總公司公烏素聯(lián)營煤礦。2000年，在換發(fā)全國統(tǒng)一《采礦許可證》期間，該礦又更名為烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，煤礦負責人為馮斌。2002年6月，馮斌將該礦轉讓給張勇。2003年8月，張勇又將該礦出讓，魏連、劉權有、王守成、張虎生等四人共同出資（魏連占40％的股份，劉權有、王守成、張虎生各占20％的股份）將鑫源煤礦整體購買，并組成董事會，魏連任董事長，其它3人為董事，煤礦名稱仍為烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，企業(yè)經濟性質實為股份制。2003年12月29日，鑫源煤礦在工商管理部門登記注冊了《個人獨資企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》，注冊的投資人為劉權有，經濟類型為個人獨資企業(yè)。該礦持有《采礦許可證》、《煤炭生產許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》，礦長劉權有經培訓持有《安全資格證書》，為“四證”齊全礦井。

（二）礦井基本情況

     鑫源煤礦實為股份制企業(yè)，組織結構為董事會領導下的礦長負責制模式。但在實際操作過程中，由于王守成、張虎生二位股東不懂煤礦生產管理，所以煤礦一些重大安全生產事項都由董事長魏連和礦長劉權有商定，具體的安全管理由礦長劉權有負責。2004年2月9日，魏連、劉權有等人將鑫源煤礦生產承包給楊興德和孔祥火，簽訂了生產承包合同（但該合同未經公證部門公證），按照合同規(guī)定，承包方每出一噸煤，礦方支付其28元，設備投入、維修，以及傷亡事故等費用均有承包方自己負責。煤礦的銷售、財務、對外聯(lián)系等均由礦方負責，孔祥火和何云才等人對井下生產及安全進行管理。實際上井下帶班隊長由楊興德雇用的何云才、何云志承擔。井下開采的地點、方式以及安全生產管理仍由礦方劉權有負責，帶班隊長負責組織工人具體執(zhí)行。該礦現有職工100名，其中，井下作業(yè)人員90名，管理人員2名，其他人員8名。分2班作業(yè)，每班工作時間12小時。

    該礦井田面積為0.144平方公里，煤種為肥焦煤，礦井主采煤層是16號層，可采儲量105.66萬噸，煤層平均厚度8米,傾角9°至11°。礦井最大涌水量80m3/ｈ,平均涌水量30 m3/ｈ。經2003年度瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。煤的自燃發(fā)火期6至12個月。

     該礦設計生產能力為3萬噸/年，礦井采用斜井開拓，井下采用非正規(guī)方式采煤，放炮落煤，人工和裝載機裝煤，機動三輪車運煤至地面。通風方式為抽出式，主要通風機采用BK54-4NO9型11KW軸流式風機，備用通風機為5.5KW軸流式通風機，井下使用2臺5.5KW局部通風機為掘進工作面供風。礦井采用二級排水，總水倉使用2臺22KW的水泵向地面排水，事故發(fā)生前，礦井晝夜排水量約2000立方米。

（三）礦井安全現狀

     鑫源煤礦在2003年煤礦安全程度評價中，因不具備安全生產條件被評為D類煤礦后，有關部門給該礦下達了停產整頓指令。事故發(fā)生前，該礦未執(zhí)行有關部門下達的停產指令，違法組織生產長達4個多月。

（四）地方政府及煤礦監(jiān)察、管理部門對該礦的監(jiān)察和管理情況

     烏海市國土資源局下設三個分局負責海南區(qū)、烏達區(qū)和海勃灣區(qū)的煤礦劃界及資源管理工作，該礦屬海南分局管轄。

     烏海市煤炭局下設三個分局負責海南區(qū)、烏達區(qū)和海勃灣區(qū)的煤礦管理工作，該礦屬海南分局管轄。

1．2003年4月，烏海市國土資源局對該礦井下巷道進行了實測，發(fā)現該礦南部巷道越界160米，當時，礦方對越界提出質疑。

    2003年9月，烏海市國土資源局再次對鑫源煤礦井下巷道進行實測，確定該礦越界屬實，越界長度165米。2003年10月，該礦自已對井下巷道進行了實測，圖上標明巷道越界220米。

2．2003年9月26日，該礦經安全程度評價被評為D類煤礦后，烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處及烏海市煤炭局責令該礦停產整頓。

3. 2003年11月，烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處下發(fā)了《關于煤礦安全程度評價情況的通報》，要求包括鑫源煤礦在內的C、D類煤礦停產整頓，經復評達到B類煤礦標準后，方可恢復生產。

4．2004年4月28日，烏海市煤炭局海南分局又給該礦下達了停產指令書。

二、事故經過和搶險救災過程

     2004年4月30日早班，帶班班長何云志帶領31名工人（安全工1名，炮工2名，三輪車司機16名，裝車工12名）入井作業(yè)，分布在8個工作面出煤，約9時20分，炮工劉文和梁光亮在西巷工作面放炮時，發(fā)生透水事故。在距透水點30米處躲炮的三輪車司機黃明建和在附近工作面作業(yè)的工人，在聽到放炮聲的同時發(fā)現有水涌入他們的工作面，他們立即向地面逃生，17名礦工跑出地面，并向該礦負責人報告了事故。至此，井下其余15名礦工被困。
事故發(fā)生后，烏海市及時成立了事故搶險救災指揮部，制定了具體搶險救災方案，立即展開搶險工作。同時，指揮部根據事故現場的實際，成立了事故搶險救災專家組，在專家組的指導下，不斷調整救災方案，從神華海勃灣礦業(yè)公司抽調專業(yè)技術人員負責井下排水；調動大功率水泵投入排水，加大排水量；為了防止排出地面的水再次滲漏到井下，組織人員在地面開挖防滲漏導流渠5KM；抽調108地質隊20名工程技術人員和蘭州軍區(qū)及內蒙古軍區(qū)給水團51名官兵，負責從地面向井下積水區(qū)打3個排水鉆孔，安設深井水泵，以加快排水進度。經多方努力，至2004年 6月8 日，搶險工作進行了38天，找到了13名遇難礦工，其余2名遇難礦工下落不明。2004年 6月8 日上午，事故搶險指揮部組織有關部門人員再次下井對其余2名遇難礦工進行現場搜尋，但仍未找到。搶險指揮部研究決定，搶險工作可以結束，認定2名遇難礦工下落不明。已找到的13名遇難礦工和2名下落不明礦工的善后事宜均已妥善處理完畢。

     烏海市各級黨政機關和領導、工會組織認真處理善后，保證了遇難礦工家屬情緒穩(wěn)定，生還礦工情緒穩(wěn)定，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

三、事故發(fā)生時間：根據對從災區(qū)脫險人員和礦長的調查，認定事故發(fā)生時間是2004年4月30日9時20分。

四、事故發(fā)生地點：根據對事故現場的勘察和調查取證，確定事故發(fā)生地點為井下西巷掘進工作面。

五、事故類別：根據事故現場勘察和取證，并經技術分析，認定這起事故是井下掘進工作面與鄰礦的積水采空區(qū)打透而導致的特大水害事故。

六、直接經濟損失：經調查取證并按有關規(guī)定核實，這起事故造成直接經濟損失287.5 萬元。

七、事故原因分析

(一)直接原因分析

1．該礦越界進入季節(jié)性河槽下開采，自然涌水量大，礦井南部有多處原公烏素煤礦二號井16＃煤層積水老空區(qū)。

2．該礦礦長違章指揮工人越界開采，巷道越界248米，冒險進入積水老空區(qū)下作業(yè)。

3．在未采取有效探放水技術措施的情況下，工人在掘進工作面放炮時與積水老空區(qū)打透，導致透水事故發(fā)生。

（二）間接原因分析

1．鑫源煤礦2003年安全評價為D類煤礦后，有關部門給該礦下達了停產整頓指令，該礦在不具備安全生產條件下，拒不執(zhí)行有關部門下達的停產整頓指令，擅自恢復生產，違章冒險作業(yè)。

2．鑫源煤礦安全管理機構不健全，沒有專管安全的副礦長，井下作業(yè)以包帶管，沒有專職技術人員，沒有制定符合實際的規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、災害預防計劃，沒有采取有效的井下探放水安全技術措施。

3．礦井采用非正規(guī)采煤方法生產，超能力多點出煤，對礦井存在的重大透水事故隱患重視不夠，防范措施不落實。

4．礦長及井下作業(yè)人員安全意識淡薄，工人安全技術素質差。

5．烏海市國土資源局及其海南分局，對已發(fā)現的越界開采違法行為，沒有采取有效措施加以制止，致使鑫源煤礦越界巷道長達248米。

6．烏海市煤炭局及其海南分局，雖然下達了停產指令，但沒有認真檢查并嚴格按照有關規(guī)定，采取有效措施監(jiān)督管理，特別是對2004年2月9日以后，鑫源煤礦長達2個多月的違法生產行為，沒有及時發(fā)現并采取果斷措施進行制止。

7．烏海市海南區(qū)政府對行政區(qū)域內停產整頓的煤礦，沒有組織有關職能部門進行監(jiān)督檢查。

八、事故性質：經調查取證和分析論證，認定這起事故是因鑫源煤礦拒不執(zhí)行有關部門下達的停產指令，違法組織生產，越界開采，違章指揮、冒險作業(yè)造成的一起重大責任事故。

九、事故教訓

    這起事故是因鑫源煤礦拒不執(zhí)行有關部門下達的停產指令，違法組織生產，違章指揮、冒險作業(yè)造成的一起重大責任事故。烏海市煤炭行業(yè)管理部門和國土資源管理部門雖然下達了停產指令，但沒有認真檢查并嚴格按照有關規(guī)定，采取有效措施進行監(jiān)督落實，特別是對2004年2月9日以后，鑫源煤礦長達2個多月的越界開采違法生產行為，沒有及時發(fā)現并采取果斷措施進行制止，這是我們各級政府和各有關部門應該吸取的沉痛教訓。

十、防范措施

（一）烏海市各級政府及其有關部門一定要以“三個代表”重要思想為指導，牢固樹立以人為本的安全生產理念，堅持求真務實的工作作風，切實將安全生產工作落到實處，加強管理，防止各類重特大事故的發(fā)生。

（二）烏海市政府要盡快落實烏海市煤礦重大事故應急救援預案，進一步建立和完善市、區(qū)兩級政府及其有關職能部門的安全生產責任制，特別是要明確海南區(qū)政府和烏海市駐海南區(qū)單位在煤礦安全生產監(jiān)督管理中各自的職責，做到職責明確，協(xié)調配合。

（三）烏海市應認真開展煤礦安全大檢查，對安全評價為C、D類的煤礦一律停產整頓，經停產整頓仍達不到安全生產條件的C、D類煤礦,堅決予以關閉。

（四）烏海市國土資源主管部門要加強礦產資源管理，對全市所有煤礦要進行井下實測，發(fā)現超層越界開采的違法行為，必須采取有效措施，加以制止和糾正，嚴禁超層越界開采。

（五）烏海市煤炭管理部門要加大監(jiān)督管理力度，對不具備安全生產條件違法生產的礦井，要采取切實有效的措施加以制止。對存在瓦斯、水、火及其它重大安全隱患的煤礦，認真進行排查，指導、督促煤礦企業(yè)制定有針對性的防范措施，并嚴格貫徹執(zhí)行。

（六）煤礦企業(yè)必須建立和完善安全生產技術管理制度，對于周邊有水害威脅的礦井，必須嚴格按照“有疑必探，先探后掘”的原則，制訂相應的探放水安全技術措施后，方可進行作業(yè)。

（七）有關部門要加大對煤礦作業(yè)人員的安全培訓力度，對煤礦企業(yè)的用工制度，職工安全培訓教育情況進行有效的監(jiān)督。

（八）鑒于目前烏海地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦“三下”采煤技術條件不夠成熟，嚴禁在河床下采煤。

內蒙古煤礦安全監(jiān)察局事故調查處 趙躍飛提供

二○○四年六月十四日