2003年7月4日，牙克石市牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）一號井發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。
    事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和自治區(qū)黨委書記儲波、自治區(qū)政府代主席楊晶對事故搶救、善后處理和維護社會穩(wěn)定工作做了重要指示。國家煤礦安全監(jiān)察局、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府、內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局、自治區(qū)監(jiān)察廳、自治區(qū)煤炭工業(yè)局、自治區(qū)安委辦及自治區(qū)總工會的領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場組織指導(dǎo)事故救援和調(diào)查工作。成立了以自治區(qū)人民政府副秘書長牙薩寧為組長，各有關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)為副組長的事故搶險救災(zāi)與事故調(diào)查處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組安排，由內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局牽頭組織成立了內(nèi)蒙古自治區(qū)牙克石市牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）一號井“7.4”特大瓦斯爆炸事故調(diào)查組。事故調(diào)查組在協(xié)助地方人民政府完成搶救任務(wù)后，立即開展了事故調(diào)查工作。
    事故調(diào)查組由三個小組組成（技術(shù)鑒定組、管理調(diào)查組、綜合組），調(diào)查組經(jīng)過6天緊張工作，對事故礦井進(jìn)行了２次現(xiàn)場勘察，先后調(diào)查詢問有關(guān)人員41人次,收集各種材料183份，召開研討會議12次，在查閱大量煤礦管理資料和分析調(diào)查取證材料的基礎(chǔ)上，結(jié)合法醫(yī)鑒定、現(xiàn)場勘察，經(jīng)專家分析論證，事故原因、經(jīng)過已經(jīng)查清，事故性質(zhì)，事故責(zé)任已經(jīng)明確。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下：
    一、事故企業(yè)名稱：牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）一號井（詳細(xì)說明見本事故調(diào)查報告礦井由來與性質(zhì)）。
    二、事故發(fā)生時間：據(jù)調(diào)查取證認(rèn)定，事故發(fā)生時間為2003年7月4日8時30分。
    三、事故類別：瓦斯爆炸。
    四、事故發(fā)生地點：經(jīng)專家現(xiàn)場勘察和分析，瓦斯爆源點在一號井右六片回采工作面軌道巷與工作面切眼聯(lián)絡(luò)川交叉點。
    五、事故傷亡情況：死亡22人，受傷6人。
    六、直接經(jīng)濟損失：130萬元。
    七、礦井概況
    （一）礦井由來與企業(yè)性質(zhì)
牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）始建于1985年，是國家“煤代油”項目。1990年該礦由呼盟司法處接收，成為勞改礦。1995年勞改系統(tǒng)撤出后，由“五九”煤炭集團公司代管。1997年破產(chǎn)重組，改成由國家控股的公司制企業(yè)，更名為牙克石煤炭有限責(zé)任公司，但沒有在工商部門注冊，營業(yè)執(zhí)照上仍為牙克石煤礦，企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)為國有。
    （二）礦井基本情況
該礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）內(nèi)部實行公司制，法定代表人卜金才（董事長）由牙克石市國有資產(chǎn)管理委員會提名推薦為國有資產(chǎn)股權(quán)代表，經(jīng)股董大會選舉產(chǎn)生董事會，由董事會選舉卜金才為董事長，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人�？偨�(jīng)理毛廣清由董事長聘任（上報市委備案），副總經(jīng)理和中層干部由總經(jīng)理聘任。公司下設(shè)安全科、技術(shù)科、機電科，各井口設(shè)井長1名、副井長1名、技術(shù)員1名以及通風(fēng)隊等。該礦安全生產(chǎn)實行公司、井口兩級管理，經(jīng)營方式是以井為單位的噸煤成本承包形式。全礦現(xiàn)有職工1100人。
    該礦井井田面積為1.42平方公里，地質(zhì)儲量1165萬噸，煤種為長焰煤，煤層厚度2.45米,傾角10度。該礦瓦斯絕對涌出量0.988m3/min,相對涌出量2.37 m3/t,二氧化碳絕對涌出量1.18 m3/min,相對涌出量2.84 m3/t,煤的自燃傾向性等級為易燃級,自燃發(fā)火期6個月左右。
    發(fā)生事故的一號井年實際生產(chǎn)能力為30萬噸，采用主、副斜井片盤開拓方式；開采方式為走向長壁后退式，現(xiàn)有兩個炮采工作面（左右翼各一個），一個備用工作面。通風(fēng)方式為中央并列抽出式，副井地面一臺BD-II-6-No13型主扇運行，風(fēng)量1170～2170 m3/min，一臺4-72-11 No16B備用，風(fēng)量952～1371 m3/min。主井使用JK-2.5礦用提升絞車，1噸U型礦車串車提升。
    （三）礦井安全狀態(tài)
事故礦井在2002年安全專項整治過程中，經(jīng)牙克石市、呼倫貝爾市和自治區(qū)三級驗收后，認(rèn)為符合安全生產(chǎn)基本條件，驗收合格�！恫傻V許可證》、《煤炭生產(chǎn)許可證》、《工商營業(yè)執(zhí)照》符合管理要求，礦長經(jīng)過培訓(xùn)持有《礦長資格證》。事故發(fā)生后專家現(xiàn)場勘察認(rèn)為該井生產(chǎn)系統(tǒng)符合安全生產(chǎn)要求。
    （四）地方安全生產(chǎn)管理情況
牙克石市煤炭行業(yè)管理職能在機構(gòu)改革時劃并到經(jīng)貿(mào)局。經(jīng)貿(mào)局下設(shè)安全辦。今年以來，牙克石市政府安排經(jīng)貿(mào)局和安委辦對全市煤礦進(jìn)行多次安全專項檢查。又分別與煤炭企業(yè)簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任狀。在煤礦安全生產(chǎn)專項整治工作中組織力量對該礦進(jìn)行了檢查驗收。多次組織召開全市安全生產(chǎn)工作會議，傳達(dá)上級有關(guān)安全生產(chǎn)方面的文件精神，部署全市安全工作。
    八、事故發(fā)生和搶救經(jīng)過
    2003年7月4日早8時，一號井通風(fēng)隊6名工人下井，由于右六片回采工作面涌水量大，為把該回采工作面涌水經(jīng)已準(zhǔn)備好的右七片回采準(zhǔn)備工作面導(dǎo)入井下水倉，準(zhǔn)備在右六片回采工作面軌道巷與工作面聯(lián)絡(luò)川交叉點前2米處打一道擋水墻。事故發(fā)生的前一天（7月3日），該在井右六片工作面切眼與軌道運輸巷聯(lián)絡(luò)川中部打了一道磚閉，使右六片回采工作面軌道運輸巷巷尾形成盲巷。7月4日早8時30分左右，當(dāng)通風(fēng)隊工人孫立澤、苑國文、何飛到達(dá)作業(yè)地點準(zhǔn)備打擋水墻時，發(fā)生瓦斯爆炸。當(dāng)時井下作業(yè)人員共97人，其中，右六片工作面區(qū)域有43人，左一片工作面區(qū)域有54人。
    7月4日9時30分，海拉爾煤礦安全監(jiān)察辦事處，呼倫貝爾市市委、市政府和牙克石市市委、市政府接到事故報告后，主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕到事故現(xiàn)場，成立了牙克石市搶險救援指揮部，積極組織搶險救災(zāi)。在搶險救災(zāi)人員和救護組織共同努力下，左一片作業(yè)的54名工人全部安全撤到地面，右六片作業(yè)的43人，其中，21人在井下遇難，1人被搶救出地面后醫(yī)治無效死亡，6人受傷，15人安全撤出。至4日16時30分，遇難工人全部運出地面，搶險工作結(jié)束。
    九、事故原因分析
    （一）直接原因分析
    1、由于右七片準(zhǔn)備工作面的板閉漏風(fēng)，致使巷道內(nèi)積聚的瓦斯泄出，在右六片工作面切眼到軌道聯(lián)絡(luò)川7月3日打密閉后，形成右六片軌道巷90米的盲巷，造成瓦斯積聚。
    2、通風(fēng)隊工人孫立澤在右六片回采工作面軌道巷與工作面聯(lián)絡(luò)川交叉點抽煙時，引發(fā)瓦斯爆炸。
    （二）間接原因分析
    1、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）一號井在改變礦井通風(fēng)系統(tǒng)時，未采取安全技術(shù)措施，違章指揮工人作業(yè)。
    2、一號井安全管理混亂，安全管理制度不落實，瓦斯檢查制度和入井檢身制度形同虛設(shè)。違章安排特殊工種人員無證上崗作業(yè)。
    3、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全管理不到位，致使安全管理制度不健全，入井檢身制度和通風(fēng)管理制度不落實，安全設(shè)備、儀器配備不足，對工人培訓(xùn)和教育不夠，特殊工種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，工人井下吸煙，瓦檢員假檢漏檢井下瓦斯等重大事故隱患得不到及時有效制止。
    4、牙克石煤炭有限責(zé)任公司董事會沒有認(rèn)真履行煤礦安全生產(chǎn)職責(zé)，致使礦井安全生產(chǎn)管理制度不健全不落實，礦井安全工作人員配備不足，礦井安全儀器配備數(shù)量不夠，對工人安全教育和培訓(xùn)工作監(jiān)督檢查不到位。
    5、煤炭行業(yè)主管部門在機構(gòu)改革過程中，安全管理力量明顯不足，使煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不能到位，對該礦安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查只能停留在傳達(dá)文件和開會布置的方式上，缺乏扎實有效的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。
    十、事故性質(zhì)：經(jīng)分析論證，認(rèn)定這起事故是一起嚴(yán)重違章指揮、違章作業(yè)造成的重大責(zé)任事故。
    十一、防范措施
    1、呼倫貝爾市各級政府要認(rèn)真實踐“三個代表”的重要思想，以對人民生命財產(chǎn)高度負(fù)責(zé)的精神，認(rèn)真抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。各煤礦企業(yè)要認(rèn)真吸取牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）“7.4”特大瓦斯爆炸傷亡事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步認(rèn)真貫徹落實煤礦安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)程，針對低瓦斯礦井疏于瓦斯管理的現(xiàn)狀，全面加強“一通三防”工作，堅決遏制瓦斯事故的發(fā)生。
    2、呼倫貝爾市各級政府及有關(guān)部門要進(jìn)一步加強對煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，充實專業(yè)人員，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)查隱患，狠抓整改，督促煤礦企業(yè)認(rèn)真開展安全生產(chǎn)工作。
    3、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全生產(chǎn)制度，并采取有效措施認(rèn)真落實。特別是“一通三防”方面的安全制度，要盡快完善和落實。重點要完善和落實瓦斯檢查制度和入井檢身制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。對在井下吸煙者，要由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任，徹底杜絕井下吸煙等違章現(xiàn)象。
    4、認(rèn)真開展職工安全培訓(xùn)和教育工作，特殊工種作業(yè)人員要做到全部持證上崗，一般作業(yè)人員要通過培訓(xùn)真正了解和掌握煤礦安全生產(chǎn)知識，提高安全意識。
    5、煤礦企業(yè)要立即建立自救器使用和管理制度，入井人員必須攜帶自救器。

事故調(diào)查處            

二○○四年二月二十五日